Отечественное здравоохранение невозможно представить без обязательного медицинского страхования. Подавляющее большинство лечебных учреждений страны финансируется по ОМС. От того, насколько устойчивой и стабильной будет система, зависит, какую медицинскую помощь клиники смогут оказывать населению бесплатно. Об этом обозреватель «Медицинской газеты» Алексей ПАПЫРИН беседует с председателем Федерального фонда обязательного медицинского страхования Еленой ЧЕРНЯКОВОЙ.

– Елена Евгеньевна, финансирование федеральных клиник с лета этого года осуществляется непосредственно федеральным фондом. Как это может изменить функционирование ведущих клиник страны и стоит ли ожидать результатов от этих перемен?

– С 2021 г. началось формирование модели взаимодействия систем регионального здравоохранения с федеральными лечебными учреждениями. В рамках такого реформирования одновременно с изменением подходов к финансированию произошло и изменение идеологии работы ведущих клиник. Приказом Минздрава России № 1363-н был утверждён Порядок направления застрахованных лиц в федеральные медицинские учреждения.

Этим документом предусмотрено, что на лечение в федеральные медицинские организации пациент должен направляться в тех случаях, когда система здравоохранения региона в силу своих возможностей не может оказать медицинскую помощь пациенту в необходимом объёме. Например, при нетипичном течении заболевания, отсутствии эффекта от проводимого лечения, необходимости применения методов, которые не применяются в этой территории, высоком операционном риске, необходимости дополнительного обследования, в диагностически сложных случаях.

Федеральные медицинские организации должны иметь высокий уровень, наиболее современное оборудование и квалифицированный персонал, заниматься научной работой, внедрением самых передовых достижений современной медицины, подготовкой к внедрению этих методик на региональном уровне. Федеральные медицинские организации не должны дублировать районные больницы, занимаясь лечением заболеваний, которые можно вылечить по месту жительства, а быть флагманами, помогающими региональному здравоохранению в лечении сложных случаев.

К тому же, нельзя забывать о редко встречающихся заболеваниях, с которыми врач, работающий в первичном звене, может встретиться всего несколько раз за весь свой многолетний период работы. В тоже время в федеральных НМИЦ имеются отделения, специализирующиеся на лечении данной патологии, в которых концентрируются пациенты со всей страны. Врачи этих отделений имеют огромный опыт лечения подобных заболеваний.

Возможность направления пациента на федеральный уровень в таких ситуациях является большим подспорьем региональному здравоохранению. У врача всегда должна быть возможность в сложном случае проконсультироваться с коллегами из медицинских организаций, имеющих необходимый опыт.

Изменение модели финансирования позволит федеральным медицинским организациям в своей основной деятельности не зависеть от финансовых возможностей региона.

Также необходимо отметить, что законодательство предусматривает возможность федеральных медицинских организаций дополнительно к вышеописанному участвовать и в реализации территориальных программ ОМС, получая дополнительные объёмы финансирования от систем ОМС субъектов Российской Федерации.

– Вас называют главным идеологом цифровизации Минфина России, в котором вы возглавляли Департамент информационных технологий. Будут ли меняться приоритеты во внедрении информатизации в систему ОМС?

– Новые возможности, связанные с развитием информационных технологий, стимулируют активное развитие системы ОМС. В свою очередь, совершенствование системы ОМС сегодня невозможно без широкого внедрения информационных технологий.

Цифровизация в рамках ОМС всё больше отходит от узких задач обслуживания функционирования самой системы ОМС и всё больше начинает ориентироваться на задачи повышения доступности и качество медицинской помощи, оказываемой застрахованным лицам, эффективного использования государственных ресурсов.

В настоящее время в системе ОМС имеются огромные нереализованные пока возможности применения информационных технологий и технологий искусственного интеллекта, касающиеся аналитической и контрольной деятельности. Основой для оценки эффективности и целевого характера использования средств не только на региональном и федеральном уровнях, но и на уровне конкретных медицинских организаций, являются, как минимум, следующие основные условия. Первое – консолидация всей информации об участниках ОМС и оказанной медицинской помощи в государственной информационной системе ОМС (далее - ГИС ОМС). Второе – глубокая интеграция с медицинскими системами Единой государственной информационной системой в сфере здравоохранения (далее ЕГИСЗ) в части медицинской документации и возникновения событий, имеющих проекцию в систему ОМС. Третье – создание единого цифрового пространства и функционирующих в нём информационных сервисов, оперирующих не только данными ГИС ОМС, но и данными и событиями ЕГИСЗ, «Электронного бюджета», сервисов инфраструктуры электронного правительства, сервисов других ведомств, таких как Единый государственный реестр записей актов гражданского состояния, сервисов Пенсионного фонда РФ и т.д.

Получение таких оценок и прогнозирование их изменений могут стать одним из ключевых критериев достижения оптимальной нагрузки на систему здравоохранения, облегчить планирование учредителями структуры и мощностей медицинских организаций по соответствующим профилям (видам оказываемой медицинской помощи) применительно ко всем уровням территориального деления Российской федерации.

Большие перспективы развития имеются и в вопросах проведения контроля объёмов, сроков, качества и условии предоставления медицинской помощи по ОМС застрахованным лицам. Сейчас автоматизирован в основном лишь процесс проведения медико-экономического контроля. Медико-экономическая экспертиза и экспертиза качество медицинской помощи основываются преимущественно на изучении бумажных документов, что не позволяет обеспечить значительный охват случаев оказания медицинской помощи. Однако реализация приказа Министерства здравоохранения РФ № 947н от 07.09.2020 «Об утверждении Порядка организации системы документооборота в сфере охраны здоровья в части ведения медицинской документации в форме электронных документов» способна в корне поменять ситуацию, обеспечив возможность обработки первичных документов в электронной форме.

Наряду с развитием соответствующего сегмента Единого портала государственных услуг и функций это будет также способствовать улучшению информирования застрахованных лиц и защите их интересов.

Значимым инструментом в организации оказания медицинской помощи с применением информационных технологий (с точки зрения сроков, выбора медицинской организации и врача, удобства получения информации и т.д.) могут и должны стать мобильные приложения, интегрирующие сервисы медицинских организаций, страховых медицинских организаций, территориальных фондов ОМС, сервисов других ведомств. Такие приложения могут объединять различные сервисы в суперсервисы, координировать действия пользователей в соответствии с возникающими потребностями и сложившимися жизненными ситуациями, бережно учитывать особенности, возможности и права застрахованных лиц.

Следует отметить перспективы широкого использования телемедицинских технологий в системе ОМС для информирования, планирования и координирования получения медицинской помощи, правовое регулирование которых будет совершенствоваться, в том числе и в целях более динамичного развития всей системы здравоохранения в целом. Решение указанных задач стимулирует развитие ГИС ОМС, определяет необходимость повышения гибкости, надёжности и глубокой интегрированности информационных сервисов, составляющих информационный ландшафт системы здравоохранения и государственного управления в сфере здравоохранения.

При этом важно постоянно пересматривать и оценивать потенциальные возможности развития информационных технологий для системы ОМС, их способность влиять не только на функции управления и учёта, но и на процесс получения медицинской помощи и её качество.

– За последний год вам удалось побывать во многих лечебных учреждениях страны. Как вы прокомментируете их работу в период пандемии?

– Я считаю, что органы управления здравоохранением и медицинские работники хорошо проявили себя в этот трудный период. По мере распространения заболевания в рекордные сроки были перепрофилированы для работы с пациентами, страдающими коронавирусной инфекцией, сотни лечебных организаций. Медицинские работники с готовностью шли работать в «красные зоны» с крайне тяжёлыми пациентами, квалифицированно и с полной самоотдачей трудились в период изменённых условий.

– На ваш взгляд, удастся ли здравоохранению выполнить показатели, которые заложены в нацпроект «Здравоохранение»? Или их необходимо пересмотреть, учитывая, что плановая медицинская помощь оказывалась не всеми лечебными учреждениями в полном объёме?

– Федеральный фонд ОМС является исполнителем достижения целевого показателя федерального проекта «Развитие системы оказания первичной медико-санитарной помощи», «Число граждан, прошедших профилактические медицинские осмотры».

За 6 месяцев 2021 г. численность граждан, прошедших профилактические медицинские осмотры и диспансеризацию, составило 20,8 млн человек, что составляет 32,2% от планового показателя, установленного Программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2021 г. (64,7 млн).

При этом в июне прошлого года по сравнению с маем отмечается увеличение объёмов проведения профилактических медицинских осмотров на 18,6% (июнь – 13,4 млн человек, май – 11,3 млн), диспансеризации на 25,4% (июнь – 7,4 млн, май – 5,9 млн).

Таким образом, по мнению Федерального фонда ОМС плановые объёмы проведения профилактических мероприятий в 2021 г. будут выполнены в полном объёме.

На оплату медицинской помощи по профилю «Онкология» в системе обязательного медицинского Страхования на 2021 г. предусмотрено свыше 303 млн руб.

За первое полугодие 2021 г. использовано свыше 132,6 трлн (43,7% объёма предусмотренных средств). Оказано 1 464 269 случаев медицинской помощи по профилю «Онкология».

– Будет ли ФОМС стремится «выровнять» территориальные программы ОМС регионов?

– Федеральным фондом ОМС ежемесячно проводится мониторинг реализации территориальных программ ОМС, в том числе в части медицинской помощи застрахованным лицам с заболеванием и (или) подозрением на заболевание новой коронавирусной инфекцией, результаты которого направляются в Минздрав России.

С учётом мониторинга бюджетам субъектов Российской Федерации и города Байконура распределены иные межбюджетные трансферты на дополнительное финансовое обеспечение оказания медицинской помощи, в том числе лицам с заболеванием и (или) подозрением на заболевание новой коронавирусной инфекции: распоряжением Правительства РФ №348-р от 13.02.2021 – 29,0 млрд руб.; распоряжением Правительства РФ № 1722-р от 25.06.2021 – 25,0 млрд; распоряжением Правительства РФ № 1997-р от 22.07.2021 – 85,0 млрд.

Кроме того, Федеральным фондом ОМС направлена в Минздрав России информация о прогнозе финансового обеспечения медицинской помощи пациентам с новой коронавирусной инфекцией на второе полугодие 2021 г. Таким образом, мониторинг реализации территориальных программ ОМС осуществляется на постоянной основе, что позволяет оперативно принимать меры по обеспечению финансовой стабильности медицинских организаций.

– Как быть с перевыполненными объёмами лечебными учреждениями в прошлом году? Будет ли возможность их оплатить?

– Лечебные учреждения осуществляют свою деятельность в сфере ОМС на основании договора на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС.

Обязательные для включения в договор условия указаны в статье 39 Федерального закона № 326-ФЗ от 29.11.2010 «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации». К ним относятся объёмы предоставления медицинской помощи медицинской организацией, обязанность страховой медицинской организации осуществлять контроль объёмов, сроков, качества и условий оказания медицинской помощи и производить оплату с учётом результатов контроля в пределах объёмов медицинской помощи по территориальной программе ОМС, установленных решением Комиссии по разработке территориальной программы ОМС.

Объём предоставления медицинской помощи является существенным условием договора и не может быть изменён в одностороннем порядке.

Решения, принимаемые комиссией по разработке территориальной программы ОМС, являются обязательными для всех участников ОМС на территории субъектов РФ.

Объёмы медицинской помощи устанавливаются и распределяются при разработке территориальной программы ОМС. Таким образом, медицинские организации, счета которых были отклонены в связи с превышением, объёмов предоставления и (или) финансового обеспечения медицинской помощи, могут повторно их направить на оплату.

– Если говорить о защите прав застрахованных, то с какими жалобами, вопросами, чаще всего обращаются в этом году граждане в страховые компании?

– Основная причина обращений застрахованных лиц в страховые медицинские организации – необходимость получения разъяснений по различным вопросам связанным с ОМС.

За первое полугодие 2021 г. за разъяснениями обратились 2,5 млн человек. Из этого количества более половины вопросов касались получения полиса ОМС (более 1,3 млн). По вопросам выбора (замены) страховой медицинской организации поступило более 290 тыс. вопросов. Остальные вопросы касались оказания медицинской помощи (более 270 тыс.), прохождения диспансеризации (около 40 тыс.), лекарственного обеспечения (более 30 тыс. вопросов). Кроме этого, от застрахованных лиц поступило свыше 16 тыс. жалоб. Более 6 тыс. жалоб (около 40%) касалось оказания медицинской помощи. Также, застрахованные лица жаловались на отказ в оказании медицинской помощи по программам ОМС, нарушения права на выбор медицинской организации.

– Страховые представители работают во всех регионах страны. Будет ли фонд и дальше развивать это направление? Какие изменения возможны в их функционале?

– В соответствии со статьёй 14 Федерального закона № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» страховая медицинская организация в порядке, установленном Правилами ОМС, утверждёнными приказом Минздрава России № 108н от 28.02.2019, осуществляет информационное сопровождение застрахованных лиц на всех этапах оказания им медицинской помощи и обеспечивает информирование застрахованных лиц и их законных представителей, в том числе по обращениям, путём организации работы с застрахованными лицами уполномоченных лиц страховой медицинской организации (далее – страховые представители).

В страховых медицинских организациях всех субъектов РФ с 2016 г. организована работа контакт-центров регионального и федерального уровней, специалисты которых являются страховыми представителями, которые консультируют население по всем вопросам организации и получения медицинской помощи по программам ОМС, о порядке выбора медицинской организации и прикрепления к медицинской организации, информируют о возможности и порядке выбора врача и графике их работы, о возможности и порядке прохождения профилактических мероприятий.

Дальнейшее развитие института страховых представителей связано с открытием СМО офисов (представительств) по защите прав застрахованных, которое реализуется во исполнение задачи «Формирование системы защиты прав пациентов» федерального проекта «Развитие системы оказания первичной медико-санитарной помощи» для получения застрахованными лицами бесплатной медицинской помощи по программам ОМС и предоставления права организации и проведения контрольно-экспертных мероприятий экстерриториально.

Чтобы добиться законодательного регулирования деятельности офисов (представительств) по защите прав застрахованных Минздравом России совместно с ФОМС был подготовлен проект поправок к проекту федерального закона № 875655-7, которые предусматривают, в том числе наличие у страховой медицинской организации в каждом субъекте РФ своего представителя, уполномоченного на обеспечение защиты прав застрахованных лиц, которым этой страховой медицинской организацией выдан полис ОМС, при получении медицинской помощи за пределами субъекта РФ, в котором выдан полис ОМС в целях осуществления защиты прав застрахованных лиц.

Проект федерального закона № 875655-7 также предусматривает дополнение ФЗ № 323-ФЗ положением о том, что споры между пациентами и медицинскими организациями, возникающие из правоотношений, связанных с оказанием медицинской помощи, в том числе в рамках программ государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, могут быть урегулированы путём применения процедуры медиации в соответствии с Федеральным законом «Об альтернативной процедуре урегулирования споров с участием посредника (процедура медиации)».

Внесение вышеуказанных изменений будет способствовать формированию единой системы учёта направлений с организацией доступа к ней всех участников системы ОМС и, следовательно, повышению эффективности сопровождения застрахованных лиц на всех этапах оказания им медицинской помощи и защиты прав и законных интересов застрахованных лиц в сфере ОМС.

– Сейчас в регионах начинается формирование территориальных программ ОМС на следующий год. Пандемия COV1D-19 не отразится на планах финансирования лечебных учреждений в 2022 г.?

– По предварительным расчётам ФОМС, основанным на динамике распространения COVID-19 и прогноза распространения COVID-19 Министерством здравоохранения РФ до конца текущего года, объёмы оказания медицинской помощи пациентам с новой коронавирусной инфекцией в 2022 г. составят не более 705,7 тыс. случаев и могут быть оказаны медицинскими организациями в рамках объёмов специализированной медицинской помощи в стационарных условиях по профилям «Инфекционные заболевания» и «Пульмонология».

Надо учитывать, что стоимость госпитализаций пациентов с COVID-19 в 3,3 раза больше норматива стоимости госпитализации пациентов неинфекционного профиля. Возможное изменение динамики распространения новой коронавирусной инфекции в 2022-2024 гг. в сторону увеличения потребует дополнительного финансирования расходов в рамках реализации территориальных программ ОМС.

– Что является самым важным для вас на посту председателя фонда?

– Задач на самом деле много. Выделять какую-то задачу как наиболее важную, вероятно, было бы большой натяжкой.

С одной стороны, необходимо противостоять вызовам времени – обеспечить бесперебойное финансирование медицинских организаций в условиях подъёмов заболеваемости COVID-19, обеспечить лечение инфицированных пациентов. Также нам всем не надо забывать, что остальные заболевания тоже не исчезли. Необходимо финансировать лечение сердечно-сосудистых, онкологических, хирургических и других заболеваний, акушерство, травматологию и иные профили медицинской помощи, финансировать высокотехнологичную медицинскую помощь.

С другой стороны, ОМС нуждается в дальнейшем развитии. Давно назрели вопросы централизации системы, создания единой базы данных по застрахованным лицам и оказанной им медицинской помощи, внедрение единых подходов к экспертизе качества медицинской помощи, оптимизации системы межтерриториальных расчётов. Всеми этими вопросам и предстоит заниматься.

Ссылка на новость: https://tfomssk.ru/~Y3onG